Лапароскопия в гинекологии

Лапароскопия — это современный метод диагностики или лечения различных заболеваний с применением малотравматичных техник и оборудования. В гинекологии наряду с такой операцией, как лапароскопия маточных труб, используются и вмешательства на матке, яичниках. Суть операции сводится к проникновению в область малого таза через небольшие проколы (до 1.5 см.) с последующим выполнением всех необходимых диагностических или лечебных манипуляций.

Лапароскопия матки и другие типы вмешательств проводятся при помощи специальных инструментов микроразмера (лапароскопов), оснащенных подсветкой и видеокамерами, поэтому все действия врача контролируются визуально. Наркоз при лапароскопии обязателен (эндотрахеальный, внутривенный, спинальный), так как манипуляции сопровождаются болевыми ощущениями, не облегчаемыми местными препаратами. Есть несколько видов лапароскопических операций в гинекологии:

  • Диагностическая лапароскопия. Применяется для подтверждения, либо для опровержения предварительного диагноза (например, при подозрении на трудно выявляемые по УЗИ спайки).
  • Оперативная лапароскопия. Назначается в большинстве случаев необходимости оперативного вмешательства в гинекологии (более 70%). Используется для устранения обнаруженного заболевания, например, для рассечения спайки (лапароскопия маточных труб).
  • Контрольная лапароскопия. Иногда такая операция обязательна для контроля эффективности выполненной в прошлом операции.

Лапароскопические операции в гинекологии сейчас выполняются не только в плановом, но и в экстренном порядке.

В чем преимущества лапароскопии

При лапароскопии врачу представляется намного более точный и широкий обзор оперируемых органов, поскольку аппаратура обеспечивает многократное оптическое увеличение этой области. Есть и другие несомненные преимущества лапароскопии:

  1. Низкая травматичность. Повреждение тканей во время операции минимально, следовательно, их заживление будет более скорым.
  2. Небольшая потеря крови (исключение — повреждение сосудов во время операции).
  3. Малые сроки обязательного нахождения в больнице после вмешательства. Этот пункт, как правило, очень важен для женщин трудоспособного возраста.
  4. Незначительные болевые ощущения после операции. Иногда женщины отмечают, что болит низ живота в послеоперационный период, либо чувствуется дискомфорт в области, где расположены швы.
  5. Отсутствие рубцов после операции. Так как швы минимальны, после их заживления на коже не остается грубой рубцовой ткани.
  6. Достаточно быстрый реабилитационный период, скорое возвращение окончательной трудоспособности.
  7. Применение медикаментов после лапароскопии сведено к минимуму.
  8. Отсутствие строгих ограничений в постоперационной диете. Питание после лапароскопии приближается к обычному с небольшими исключениями.
  9. Очень редкое возникновение таких осложнений, как послеоперационные спайки, что часто имеет место после полостных операций.
  10. На сегодняшний день диагностическая лапароскопия — самый точный метод выявления многих гинекологических болезней, что, несомненно, также является ее преимуществом.

Нельзя не отметить и некоторые недостатки выполнения лапароскопических операций. Основной из них — потребность в специальных навыках хирурга, ведь механизм вмешательства намного более сложный в сравнении с полостной операцией. Врач не чувствует инструментов, поэтому не может точно ощущать приложенную силу. Затруднения могут возникнуть и при выполнении сложных операций, например, если проводится наложение швов на сосуды или удаление мелких опухолей. В связи с этим лапароскопия матки или придатков выполняется только высококвалифицированным хирургом

Когда пациентке показана лапароскопия

Как уже было сказано, лапароскопические операции могут быть плановыми и экстренными. Срочные (экстренные) операции проводятся в таких случаях:

Большинство операций в гинекологии являются плановыми, и они также проводятся лапароскопическим путем. Самые распространенные показания к процедуре:

  1. Стерилизация. После такой операции нарушается способность к оплодотворению из-за невозможности переноса яйцеклетки в матку. Этот метод для некоторых женщин становится лучшим вариантом контрацепции. Иногда стерилизация имеет медицинские показания.
  2. Наложение клипсы на маточные трубы (временная стерилизация).
  3. Кисты или иные опухоли яичников (тератома, эндометриома, цистаденома), в том числе стимуляция оплодотворения при поликистозе яичников.
  4. Эндометриоз. Беременность после лапароскопии эндометриозных узлов наступает в 60% случаев в течение полугода.
  5. Миома матки. Особенно показана операция при наличии узлов на ножках, при частых и обильных кровотечениях и при неэффективности консервативного лечения.
  6. Лапароскопия при бесплодии. В данном случае чаще имеется ввиду трубное бесплодие, например, если есть спайки на маточных трубах.
  7. Лапароскопия маточных труб с их удалением (тубэктомия). Такая операция часто рекомендована при нагноении спайки, при гидросальпинксе.
  8. Пороки и аномалии строения органов репродуктивной сферы (назначаются пластические операции путем лапароскопии).
  9. Начальная стадия ракового процесса в матке. В этом случае проводится операция пангистерэктомия с иссечением регионарных лимфатических узлов.
  10. Недержание мочи на фоне стресса и по некоторым другим показаниям (выполняется операция кольпопексия или вагинопексия).
  11. Необходимость в удалении матки (гистерэктомия) — частичном или тотальном (по показаниям).
  12. Необходимость в удалении яичника с сохранением маточной трубы или без такового. Назначается при крупных доброкачественных опухолях яичников.

Диагностическая лапароскопия рекомендуется, если есть клиника «острого живота», когда следует дифференцировать гинекологическую патологию от болезней других органов брюшины. Кроме того, диагностическая лапароскопия потребуется при травме живота для исключения тяжелого повреждения органов, при обнаружении свободной жидкости в малом тазу по УЗИ, для взятия биопсии из «сомнительной» опухоли, если развивается послеоперационный перитонит и другие последствия хирургических вмешательств и т. д.

Противопоказания: когда провести лапароскопию не удастся

Существует ряд абсолютных противопоказаний к лапароскопической операции. Среди них:

  • инфаркт миокарда в острой стадии;
  • инсульт;
  • гиповолемический шок;
  • тяжелые нарушения свертываемости крови;
  • декомпенсированные болезни легких;
  • почечная, печеночная недостаточность;
  • рак органов малого таза выше 1-2 степени.

Есть относительные противопоказания, которые могут быть отменены при соблюдении ряда условий. Среди них — разлитое воспаление в брюшине, непереносимость наркоза, третий триместр беременности, ожирение последней степени, многочисленные спайки из-за прошлых операций, некоторые болезни легких, наличие инфекционного заболевания.

Неэффективны, поэтому не проводятся, операции путем лапароскопии при следующих патологиях:

  • туберкулез половой системы;
  • гидросальпинкс крупного размера;
  • плотные и множественные спайки в малом тазу;
  • эндометриоз запущенной стадии с вовлечением кишечника.

Как подготовиться к лапароскопии

Диагностическая лапароскопия часто проводится с учетом результатов предыдущих обследований. Экстренные операции также не требуют никакой подготовки, так как проводятся в кратчайшие сроки после поступления больной в стационар. Но в плановом порядке подготовка к лапароскопии обязательна. Предварительные обследования и анализы перед лапароскопией:

  • гинекологический осмотр;
  • сбор анамнеза для выявления противопоказаний и ограничений;
  • общий анализ крови (развернутый);
  • общий анализ мочи;
  • анализ на свертываемость;
  • биохимия;
  • анализ на группу крови;
  • анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты, RW);
  • мазок из влагалища на микрофлору;
  • УЗИ органов малого таза;
  • ЭКГ;
  • флюорография (срок давности до года);
  • если лапароскопия проводится по поводу бесплодия, потребуется спермограмма супруга.

Обычно срок действия результатов анализов составляет 10 дней. Также до проведения лапароскопии у пациентки обязательно получают согласие на возможный переход операции в полостную, если возникнут определенные осложнения.

Оптимальное время для выполнения операции — после того, как прошли месячные (первая фаза цикла). Подготовка к лапароскопии яичников или матки непосредственно перед операцией включает ограничение калорийности рациона за сутки до вмешательства. Вечером следует отказаться от приема пищи. В это же время выполняется очистительная клизма. В некоторых случаях потребуется и медикаментозная подготовка пациентки. Не отменяемая часть операции — беседа с анестезиологом, который расскажет о типе планируемой анестезии (эндотрахеальный, эпидуральный, внутривенный наркоз). Обычно до операции пациентке рекомендуется надеть антиварикозные чулки, либо провести бинтование ног эластичным бинтом для профилактики осложнений со стороны вен нижних конечностей.

Как проходит операция

Чтобы провести вмешательство с наибольшей эффективностью и уменьшить вероятность того, что разовьются неприятные последствия и осложнения, следует выбирать клинику с высококвалифицированным персоналом и современным инструментарием. Техника проведения лапароскопических операций может различаться, но наиболее распространенная их них описана ниже.

Так как пространство малого таза очень ограничено, для лучшей визуализации проводится его искусственное расширение путем введения специального газа. Для этого после обеспечения анестезии пациентке проводится процедура наложения пневмоперитонеума — прямой пункцией вводится газ, который приподнимет стенку брюшины. Газ должен быть полностью безопасен для больной, нетоксичен, быстро поглощаем тканями и не вызывающий раздражения и аллергических реакций (чаще аргон, углекислый газ, закись азота). Кислород часто вызывает ощущения, что болит низ живота после операции, поэтому применяется намного реже.

Прокол брюшной стенки осуществляется с помощью иглы Вереша — устройства, состоящего из стилета и иглы. Конструкция прибора не позволяет ему ранить органы брюшины: игла лишь прокалывает все слои брюшной стенки. Чаще всего местом для прокола выбирают пупок. Через специальное отверстие в игле внутрь закачивается газообразное вещество.

После введения газа производят рассечение кожи, приподнятие разрезанного участка инструментами (чаще троакаром), а после внедряют лапароскоп. В другие отверстия, а их может быть от одного до четырех, вводят оптические устройства и микроманипуляторы. Вначале производят внимательный осмотр всех органов брюшной полости и малого таза, обращая внимание на патологическую жидкость, спайки, любые аномальные образования. Затем выполняют весь необходимый объем работы — рассекают спайки, удаляют кисты, опухоли, эндометриоидные узлы и т. д. Если планируется беременность после лапароскопии, операция выполняется по максимально органосохраняющим методикам. По завершению операции накладываются небольшие швы.

Могут ли возникнуть осложнения

Последствия и возможные осложнения после лапароскопии во многом зависят от сложности операции и опытности хирурга. По статистике, операционные ошибки чаще происходят у врачей, которые провели менее 100 операций лапароскопическим путем. В большинстве случаев осложнения наблюдаются при операциях повышенной сложности — удалении миом, узлов эндометриоза, гистерэктомии. Самые распространенные из них:

  • травмы кишечника, мочеотводящих путей;
  • серьезные кровотечения;
  • газовая эмболия (грозит летальным исходом);
  • повреждения сосудов брюшины;
  • образование грыж;
  • нарушение анатомии половых органов.

Многие из операционных осложнений требуют срочного выполнения лапаротомии и подключения к процедуре сосудистых хирургов. В целом, риск развития тяжелых последствий составляет 0.1-1%. При выявлении травм кишечника, мочеточников, мочевого пузыря выполняют диагностику и повторную операцию.

Реабилитационный период

Восстановление после лапароскопии происходит намного быстрее, чем после операции через разрез брюшины. Пациентке рекомендуется раннее начало двигательной активности, так как постельный режим составляет не более суток. Кушать можно уже через несколько часов после операции, сидеть и ходить — через сутки, гулять — после выписки. Примерно через месяц можно вернуться к полноценной жизни, в том числе заниматься спортом.

Выписывают женщину, как правило, через 2-5 дней после процедуры. В течение указанного времени следует обрабатывать швы антисептиками вплоть до их снятия. На малые отверстия швы вовсе не накладываются, но антисептическая обработка травмированной области обязательна.

Обычно реабилитация после лапароскопии проходит без осложнений. Изредка у женщины болит низ живота (реже — низ спины) или наблюдаются ноющие ощущения в местах разрезов. Обычно в восстановительный период не возникает необходимости приема сильных обезболивающих. Иногда наблюдается температура после лапароскопии, что может означать развитие воспалительного процесса и требует консультации специалиста. Если появились гнойные выделения после лапароскопии, также следует срочно обратиться к врачу!

Беременность после лапароскопии может наступить уже в течение следующего цикла, поэтому при ее нежелательности следует проконсультироваться с врачом по поводу методов контрацепции. Соблюдать половой покой нужно в период не менее 14 дней после операции. Если же беременность планируется, то оптимальное время для зачатия — через 2-3 месяца после операции.

Обычно месячные после операции наступают в соответствии с ранее установившимся циклом. Вовремя начавшиеся месячные — гарантия того, что репродуктивная система функционирует нормально. Но иногда месячные задерживаются, а из влагалища выделяется небольшое количество крови со слизью в течение 2-3 недель. Чаще всего такое состояние признается вариантом нормы. Кроме того, внеочередные месячные могут начаться почти сразу после операции, если была удалена киста или опухоль яичника.

Питание после лапароскопии

Обычно питание по завершению операции в гинекологии может оставаться обычным, так как хирургические манипуляции не связаны с повреждением органов пищеварения. Но при любой лапароскопии следует воздерживаться от потребления жирной, острой, жареной пищи. Питание должно быть обогащено витаминами (особенно аскорбиновой кислотой), минералами для более скорой реабилитации.

Лучше всего в первые 2 недели сделать потребление пищи дробным — кушать 5 раз в сутки, но понемногу. Пить нужно до 2 литров жидкости за сутки. В течение месяца лучше не налегать на жирные продукты животного происхождения, не принимать алкоголь, газированные напитки. В этом случае восстановительный период окончится быстрее, а организм скоро «забудет» о произошедшем событии.

 
Рекомендуем похожие статьи